Come si dovrebbero selezionare i parametri della terapia a pressione negativa (NPWT) per le ferite croniche?

Una guida pratica basata su prove scientifiche.

Si concentra su cinque tipologie principali: piede diabetico, ulcere venose, ulcere da pressione, ulcere arteriose e ferite che non guariscono | Basi di evidenza: Consenso degli esperti del 2017; Gibson, 2022; Linee guida IWGDF/NPUAP

A seguito della pubblicazione del nostro precedente articolo "Selezione dei parametri NPWT per le ferite acute", numerosi clinici hanno segnalato che le ferite croniche rappresentano l'aspetto più impegnativo dell'applicazione della NPWT, caratterizzate da tipologie di ferite complesse, lunga durata della malattia, livelli variabili di essudazione e diversi stati infettivi; anche piccole deviazioni nella selezione dei parametri possono compromettere l'efficacia terapeutica complessiva. Oggi, esamineremo sistematicamente i parametri fondamentali per la NPWT applicata alle ferite croniche, con l'obiettivo di aiutare i clinici a prendere decisioni rapide e precise.

Questo articolo tratta cinque tipi di ferite croniche (C1–C5), affrontando argomenti che vanno dagli intervalli di pressione negativa raccomandati e medicazione Selezione in base alla frequenza di cambio della medicazione e confronti tra medicazioni in schiuma di PU/PVA; tutti i dati sono annotati con fonti basate sull'evidenza e possono essere utilizzati direttamente come riferimenti clinici.

C1 | Ulcera del piede diabetico (DFU)

Scenari clinici

Le ulcere del piede diabetico di grado 2-4 secondo Wagner, accompagnate da infezione o coinvolgimento dei tessuti profondi, richiedono un drenaggio adeguato e la promozione della formazione di tessuto di granulazione. Le ulcere del piede diabetico rappresentano uno degli ambiti di applicazione più diffusi della terapia a pressione negativa (NPWT) nelle ferite croniche e sono anche tra le tipologie di ferite più difficili da gestire clinicamente: i casi che coinvolgono fistole plantari, spazi tunnel e infezioni miste sono particolarmente frequenti.

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Scelta del materiale di sutura: poliuretano (PU) o vinile (PVA) – come scegliere il materiale più adatto per i casi di ulcere del piede diabetico?

La sfida clinica più significativa nella gestione delle ulcere del piede diabetico risiede nell'elevata eterogeneità della morfologia della ferita, per cui un singolo paziente può presentare sia ampie aree ulcerate che profonde fistole. La scelta dei materiali di medicazione deve essere accuratamente adattata alle specifiche caratteristiche anatomiche della ferita:

Schiuma nera di poliuretano: presenta eccellenti proprietà di granulazione ed è adatta alla preparazione di ferite ulcerate di grandi dimensioni; tuttavia, il rischio di crescita tissutale è più elevato nei casi di ulcere del piede diabetico che comportano frequenti cambi di medicazione.

Schiuma PVA: l'elevata resistenza alla trazione è il suo principale vantaggio, che garantisce che non si fratturi durante la rimozione delle fistole plantari; le sue basse proprietà adesive proteggono le ferite delicate, rendendola adatta per ulcere del piede diabetico di tipo tunnel o transcutaneo.

Strategia composita: riempimento delle fistole con PVA + copertura del letto della ferita con PU; questo approccio può garantire simultaneamente sia la sicurezza dello sbrigliamento della ferita sia un drenaggio adeguato.

Gibson 2022 Evidenza: è necessaria cautela riguardo alle tecniche ad alta pressione negativa con PVA

Motivazione basata su dati concreti: rischio di rottura della schiuma di PVA in presenza di elevata pressione negativa.

Una ricerca pubblicata da Gibson DJ al JWOCN 2022 dimostra che la schiuma di PVA inizia a presentare deviazioni nella trasmissione della pressione centrale a 140 mmHg; a 200 mmHg, il 50% dei campioni cede e il 93% dei campioni mostra una distribuzione irregolare della pressione sui bordi. Durante il periodo di infezione dell'ulcera del piede diabetico, si raccomanda una pressione di -175 mmHg, poiché si avvicina alla soglia critica di cedimento per il PVA; le raccomandazioni sono le seguenti:

• Quando è necessario un drenaggio ad alta pressione negativa (>175 mmHg) durante la fase infettiva, passare alla schiuma di poliuretano nera.

• Durante l'applicazione della medicazione in PVA, monitorare attentamente l'efficacia del drenaggio ai bordi della ferita; se si osserva un accumulo locale di essudato, valutare la possibilità di cambiare la medicazione.

Punti critici clinici

Promemoria per evitare gli errori più comuni

Un tamponamento inadeguato delle fistole del piede diabetico è una delle cause più comuni di fallimento della terapia a pressione negativa (NPWT); non sono rari i casi in cui la crescita di tessuto in seguito al tamponamento con schiuma di poliuretano (PU) porta alla rottura durante la rimozione o a un peggioramento del dolore. Per il tamponamento delle fistole è necessario utilizzare schiuma bianca di PVA.

C2 | Ulcera venosa (UV)

Scenari clinici

Le ulcere venose degli arti inferiori sono superficiali, con essudato moderato, spesso recidivano frequentemente e richiedono una gestione a lungo termine. I pazienti affetti da ulcere venose presentano in genere un decorso prolungato della malattia, necessitano di visite mediche ripetute e sopportano un notevole peso psicologico; la terapia a pressione negativa continua (NPWT) a bassa pressione può quindi ridurre sia il dolore associato ai frequenti cambi di medicazione sia il relativo onere economico.

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Perché il PVA è la scelta preferita per le ulcere venose degli arti inferiori?

VLU è una delle indicazioni ottimali per schiuma PVA  nella terapia NPWT, sulla base di tre ragioni:

1. Per le ferite superficiali, una bassa pressione è sufficiente per un drenaggio adeguato: nell'intervallo compreso tra -50 e -80 mmHg, il PVA presenta una distribuzione uniforme della pressione, eliminando qualsiasi rischio di cedimento dovuto ad un'elevata pressione negativa.

2. La bassa adesione riduce il dolore associato ai ripetuti cambi di medicazione: i cambi di medicazione ripetuti a lungo termine rappresentano la principale fonte di dolore, e in questo caso le proprietà di bassa adesione del PVA superano significativamente quelle del PU. Lo studio Gibson del 2022 ha esplicitamente evidenziato che la schiuma di PVA presenta caratteristiche "più delicate".

3. Il manuale del prodotto 3M WhiteFoam raccomanda esplicitamente le ferite superficiali come indicazioni, e le ulcere venose degli arti inferiori rappresentano una tipica ferita superficiale.

Supporto del consenso degli esperti

Linee guida basate sull'evidenza: Consenso degli esperti del 2017

Il consenso degli esperti del 2017 afferma che, per le ferite croniche, si raccomandano parametri NPWT compresi tra -16.6 e -6.6 kPa (-125 e -50 mmHg); il livello di evidenza è B. VLU raccomanda la modalità continua a bassa pressione (-50 e -80 mmHg), che rientra pienamente nell'ambito di questo consenso.

Suggerimenti clinici

Nei pazienti con ulcere venose degli arti inferiori sottoposti a terapia a pressione negativa (NPWT), è necessario somministrare contemporaneamente una terapia compressiva (elastomandi/bendaggi elastomerici); la NPWT favorisce la guarigione delle ferite, mentre la terapia compressiva corregge l'ipertensione venosa, costituendo insieme il regime di trattamento standard. La NPWT non può sostituire la terapia compressiva.

C3 | Ulcera da pressione (ulcera da decubito)

Scenari clinici

Le ulcere da pressione di stadio III-IV, caratterizzate da perdita di tessuto e sottosquadro o formazione di fistole, si osservano più comunemente nella regione sacrococcigea o nella zona del tallone. I pazienti affetti da ulcere da pressione sono in genere coloro che sono stati costretti a letto per un periodo prolungato, soffrono di malnutrizione o presentano una ridotta sensibilità; pertanto, la terapia a pressione negativa (NPWT) rappresenta un intervento fondamentale per la preparazione delle ferite nei pazienti con ulcere da pressione di stadio III-IV.

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La "strategia a strati" per la terapia a pressione negativa (NPWT) nella gestione delle ulcere da pressione.

La gestione delle ulcere da pressione mediante NPWT richiede l'implementazione di una "strategia a strati" basata sullo stadio della lesione; questo è il principio fondamentale che distingue la gestione con NPWT da quella utilizzata per altre ferite croniche:

Per le ulcere da pressione superficiali di stadio III: la schiuma bianca di PVA è la scelta preferibile. Garantisce un drenaggio adeguato per le ferite superficiali a bassa pressione e la sua bassa aderenza la rende adatta per le ferite che richiedono valutazioni frequenti.

Ulcere da pressione profonde ed estese di stadio IV: Schiuma PU nera È adatto alla preparazione delle ferite, offre eccellenti effetti di promozione della granulazione e prepara il sito per la successiva chiusura chirurgica.

Stadio IV con fistola/tunneling: si raccomanda una strategia combinata di riempimento della fistola con PVA seguito da copertura del letto della ferita con PU. L'uso di PU all'interno della fistola non è consentito: la rimozione potrebbe causare la rottura a causa della crescita di tessuto.

Analisi delle differenze rispetto al consenso degli esperti del 2017

Validazione basata sulle prove

Il consenso degli esperti del 2017 raccomanda parametri NPWT di -10.6 kPa (circa -80 mmHg) per le ulcere da pressione, con un livello di evidenza B; al contrario, la matrice dei parametri Excel raccomanda valori compresi tra -125 e -175 mmHg, con il limite superiore che supera significativamente l'intervallo raccomandato dal consenso.

Nota: il valore di pressione negativa complessivo raccomandato dal consenso è di -80 mmHg; tuttavia, per le ulcere da pressione profonde di stadio IV accompagnate da infezione o essudazione significativa, sono spesso clinicamente necessarie pressioni negative più elevate. Si raccomanda di impostare la pressione negativa in base alle condizioni specifiche della ferita: per gli stadi superficiali o stabili, utilizzare -80 mmHg; per gli stadi profondi o infetti, utilizzare da -125 a -175 mmHg, ma in tali casi è necessario valutare l'idoneità della PVA.

C4 | Ulcera arteriosa

Scenari clinici

Le ulcere ischemiche degli arti inferiori causate da arteriopatia periferica si presentano con superfici profonde, essudato minimo e guarigione estremamente lenta. Le ulcere arteriose rappresentano il tipo di ferita cronica più difficile da trattare con la terapia a pressione negativa (NPWT), in quanto l'insufficiente apporto di sangue costituisce l'ostacolo principale alla guarigione e la "pressione negativa aggiuntiva" impiegata nella NPWT può ulteriormente aggravare l'ischemia.

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Prerequisito fondamentale: valutazione dell'apporto ematico

Controindicazione assoluta: ischemia grave

Nei pazienti con ischemia grave (ABI <0.5) che non sono ancora stati sottoposti a rivascolarizzazione, la terapia a pressione negativa (NPWT) è controindicata. Le Linee guida per la revisione della registrazione dei dispositivi per la terapia a pressione negativa delle ferite (revisione 2024) elencano esplicitamente "l'ischemia grave senza precedente rivascolarizzazione" come controindicazione assoluta.

Il principio cardine della terapia a pressione negativa (NPWT) per le ulcere arteriose è "bassa pressione, applicazione continua e attento monitoraggio".

Criteri di ammissibilità: ABI > 0.5; aver subito o essere idonei a sottoporsi a rivascolarizzazione; e aver valutato un adeguato apporto di sangue.

Impostazioni a bassa pressione: la modalità continua a bassa pressione da -40 a -80 mmHg è sufficiente a soddisfare i requisiti di drenaggio e impedisce che l'alta pressione aggravi l'ischemia.

Sia il PVA che il PU sono adatti: nell'intervallo di bassa pressione, né il PVA né il PU presentano rischi di fallimento; la scelta dipende dalla morfologia della ferita (fistola → PVA; ferita di grandi dimensioni → PU).

Monitoraggio attento: durante ogni cambio di medicazione, valutare il colore della ferita, le variazioni dell'essudato e l'intensità del dolore; in caso di peggioramento, sospendere immediatamente la terapia a pressione negativa (NPWT) e rivalutare l'apporto di sangue.

Prove basate sull'evidenza

Sia le linee guida IWGDF 2019 che quelle TASC II sottolineano la necessità di valutare l'apporto ematico prima di applicare la terapia a pressione negativa (NPWT) alle ferite ischemiche e, in caso di ischemia grave, di procedere prima alla rivascolarizzazione. Anche il consenso degli esperti del 2017 elenca l'ischemia grave come controindicazione all'applicazione della NPWT.

C5 | Ferite che non guariscono (durata prolungata > 4 settimane)

Scenari clinici

Quando le ferite, per diverse eziologie, non guariscono entro 4 settimane, la terapia a pressione negativa (NPWT) dovrebbe essere impiegata come modalità di preparazione della ferita. Tali ferite rappresentano l'indicazione di "ultima risorsa" per la NPWT, ovvero una terapia di salvataggio in seguito al fallimento delle cure convenzionali.

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La logica basata su dati concreti per la scelta tra la modalità "continua" e quella "intermittente".

Le ferite che non guariscono sono esplicitamente identificate come scenari in cui è possibile utilizzare la modalità intermittente nel consenso degli esperti del 2017. Il consenso del 2017 afferma: modalità intermittente (5 minuti acceso/2 minuti spento), Livello di evidenza B.

Modalità continua: adatta per la fase iniziale dell'infezione, caratterizzata da essudazione significativa e infezione incontrollata.

Modalità intermittente: adatta alla fase stabile successiva alla riduzione dell'essudazione; questa modalità utilizza una pressione negativa intermittente per simulare la "microdeformazione", favorendo così la crescita del tessuto di granulazione.

PU vs. PVA: la valutazione del tessuto di granulazione determina la scelta ottimale

La chiave per la scelta del poliuretano/vinile per le ferite che non guariscono non risiede nel tipo di ferita, bensì nella valutazione dello stato di crescita del tessuto di granulazione:

4. Iperplasia eccessiva del tessuto di granulazione → Schiuma bianca di PVA. Gibson (2022) ha confermato che la schiuma di PVA presenta un'elevata densità e una piccola dimensione dei pori, limitando così la crescita del tessuto. Anche il manuale del prodotto 3M raccomanda l'uso del PVA in scenari in cui è necessario controllare l'iperplasia eccessiva del tessuto di granulazione.

5. Crescita insufficiente del tessuto di granulazione → Schiuma nera di poliuretano. La struttura aperta a pori larghi favorisce la crescita del tessuto di granulazione e l'iperplasia tissutale.

6. Incertezza nella valutazione: si raccomanda di utilizzare inizialmente PU per favorire la crescita del tessuto di granulazione; una volta che la ferita si è ridotta di dimensioni, passare a PVA per il mantenimento.

Validazione basata sulle prove

Il consenso degli esperti del 2017 elenca esplicitamente le ferite croniche non cicatrizzanti come indicazione per la terapia a pressione negativa (NPWT), raccomandando parametri compresi tra -16.6 e -6.6 kPa (-125 e -50 mmHg), con un livello di evidenza di grado B; al contrario, la matrice dei parametri Excel raccomanda valori compresi tra -125 e -175 mmHg: il limite inferiore è in linea con la raccomandazione del consenso, mentre il limite superiore di -175 mmHg supera significativamente il limite superiore di -50 mmHg raccomandato dal consenso.

Raccomandazioni: Una pressione iniziale di -125 mmHg può essere sufficiente per la maggior parte delle ferite che non guariscono; si raccomanda di ridurre moderatamente il limite superiore da -175 mmHg a -125–-150 mmHg; se è effettivamente necessario un drenaggio ad alta pressione, si può considerare un'applicazione a breve termine di -175 mmHg, a condizione che l'idoneità del PVA sia valutata accuratamente.

PU vs. PVA: Guida rapida per la scelta del trattamento delle ferite croniche

Un confronto sistematico basato sullo studio di Gibson del 2022 e sui manuali dei prodotti 3M, progettato per aiutare i medici a prendere decisioni rapide:

Controindicazioni - Guida rapida

La terapia a pressione negativa (NPWT) è assolutamente controindicata (né il PVA né il PU sono applicabili).

1. Ferite tumorali maligne (possono favorire la crescita del tumore)

2. Osteomielite non trattata

3. Emorragia attiva incontrollabile

4. Organi esposti nei casi di fistola non enterica

5. Ischemia grave (ABI<0.5) senza rivascolarizzazione

6. Il tessuto necrotico non è stato sbrigliato

Riferimenti: Principi guida per la revisione della registrazione dei prodotti dei dispositivi di drenaggio a pressione negativa (revisione 2024); Manuale utente 3M VAC

Le tre principali sfide cliniche della terapia a pressione negativa per le ferite croniche

Punto critico 1: Un approccio "taglia unica" alla scelta delle medicazioni

Nella pratica clinica, l'uso uniforme di schiuma nera di poliuretano (PU) per tutte le ferite croniche è comune. Tuttavia, le diverse tipologie di ferite presentano esigenze molto diverse per quanto riguarda i materiali PVA/PU: il PU utilizzato per le fistole può fratturarsi, mentre il PU applicato a ferite superficiali può portare a un'eccessiva formazione di tessuto di granulazione; pertanto, è necessario effettuare una scelta precisa in base alla struttura anatomica della ferita e al suo stato di granulazione attuale.

Problema numero 2: le impostazioni di pressione non tengono conto della tolleranza del PVA.

Nella pratica clinica, la pressione negativa per le ferite croniche viene in genere impostata uniformemente tra -150 e -175 mmHg; tuttavia, Gibson et al. (2022) hanno dimostrato che la schiuma di PVA inizia a deteriorarsi quando la pressione negativa supera i 140 mmHg. Quando si utilizza il PVA in contesti ad alta pressione negativa, è necessario valutare l'efficacia del drenaggio e, se necessario, considerare l'utilizzo di poliuretano (PU) o una strategia combinata.

Punto critico 3: Trascurare il valore della modalità intermittente

L'uso prolungato della terapia a pressione negativa continua per le ferite croniche può portare alla "fatica da pressione negativa", caratterizzata da un declino nell'adattamento della ferita. Il consenso degli esperti del 2017 raccomanda di passare da una fase stabile a una modalità intermittente (5 minuti di applicazione/2 minuti di pausa) per stimolare la microdeformazione e promuovere la crescita del tessuto di granulazione; tuttavia, l'applicazione clinica di questo approccio è ancora insufficiente.

Fonti di prova e citazioni

1. Rivista cinese sulle ustioni. Consenso nazionale degli esperti sull'applicazione della terapia a pressione negativa per le ferite (NPWT) nella chirurgia delle ustioni (edizione 2017) [J]. Rivista cinese sulle ustioni, 2017,33(3):129–135.

2. Linee guida IWGDF 2019. Gruppo di lavoro internazionale sulle linee guida per il piede diabetico. https://iwgdfguidelines.org/

3. Manuali dei prodotti 3M/Solventum VAC – WhiteFoam e GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Un confronto delle prestazioni biomeccaniche di 3 schiume NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Principi guida per la revisione della registrazione dei dispositivi di drenaggio a pressione negativa (revisione 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Linee guida NPUAP/EPUAP per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione 2019.

7. Linee guida TASC II (Linee guida sulla malattia arteriosa periferica della Pan-Athletic Society). https://www.tasc-2-pad.org/

Questo articolo è stato redatto sulla base di evidenze mediche scientifiche ed è inteso esclusivamente come riferimento per i professionisti sanitari. Il piano di trattamento specifico deve essere determinato da un medico abilitato, in base alle circostanze individuali di ciascun paziente.